3.门诊类报销

一、居民医保普通门诊统筹报销比例是多少？

居民医保不设立个人（家庭）账户。参保人员在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度基金支付限额180元。

二、参保大学生发生门诊费用如何报销？

 根据国家7部门《关于进一步提高高校学生医疗保障质量的通知》和《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》对参保大学生普通门诊保障待遇水平不低于普通居民相关要求，结合我市城乡居民待遇保障水平，确定大学生普通门诊年度报销限额不低于180元，报销比例不低于60%，有条件的高校可设置更高的报销比例和年度报销限额，提高大学生门诊医疗保障水平。

三、儿童或学生参保人群因意外受伤门诊就医产生费用可以报销吗？

学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内报销比例为60%，年度封顶限额为3000元。

四、居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊可享受什么待遇？

未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，基金支付比例为50%。“两病”患者发生的门诊药品费用，基金年度最高支付限额分别为360元、480元，同时患有“两病”的基金年度最高支付限额为840元。

五、职工医保普通门诊报销比例是多少？

1.门诊就医。一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用,一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。

退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。

2.药店购药。参保职工凭定点医药机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇、报销额度。

六、如何享受职工医保普通门诊待遇？

1.本地门诊：参保职工持医保电子凭证或社保卡在本地定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

2.异地门诊：办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”和异地急诊抢救人员可以持医保电子凭证或社保卡在备案地享受普通门诊待遇。

温馨提示：临时外出就医人员（包括异地转诊就医人员和其他临时外出就医人员），在异地医院不享受普通门诊待遇。

 

七、城乡居民医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

居民医保门诊慢性病患者经鉴定通过后，在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医、一类定点零售药店购药时享受常见慢性病待遇，年度起付线350元，可报销费用报销比例为60%。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，单一病种年度报销限额详见下表，每增加一种慢性病病种提高800元，最多提高不超过1600元。具体报销比例如下：

 

八、城乡居民医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

居民医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊时，年度起付线350元。支付比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

九、城乡居民医保参保人员同时患有门诊常见慢性病与门诊特殊慢性病的，起付线如何收取？

城乡居民医保参保人员经鉴定同时患有门诊常见慢性病和特殊慢性病的，年度只计算一次起付线，起付标准350元。

 十、职工医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

职工医保门诊常见慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医、一类定点零售药店购药时，医保待遇标准见下表。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线。

十一、职工医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

职工医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医。年度累计起付线1200元，报销比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

 

十二、职工医保参保人员同时患有门诊常见慢性病与门诊特殊慢性病的，起付线如何收取？

职工医保参保人员经鉴定同时患有门诊常见慢性病和特殊慢性病的，年度只计算一次起付线，起付标准1200元，报销比例不变。

十三、门诊常见慢性病、特殊慢性病线上认定如何办理？怎样查询办事进度？

方式一：微信关注“蚌埠医保”微信公众号，点击“医保大厅”→“网上办事”跳转至“安徽医保公共服务”平台，或通过皖事通、微信小程序搜索“安徽医保公共服务”。选择“蚌埠专区”在“门诊慢特病”栏目中点击“门诊慢特病病种申请”可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

方式二：打开电脑网页搜索“安徽医保公共服务”。登录后选择“蚌埠市”点击“我要办”→“门诊慢特病病种申请”，可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

10个工作日内，线上认定结果将短信告知参保人。

申请进度或门诊慢特病资格查询方式：手机端打开“安徽医保公共服务”小程序，在查询服务下点击“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”；电脑端搜索“安徽医保公共服务” 网页，登录后点击“我要查”→“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”。

十四、门诊常见慢性病线下认定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

目前， 我市门诊常见慢性病认定已实现同城通办。参保人员在蚌埠市或三县定点医疗机构均可提交申请。10个工作日内完成认定，认定通过后将以短信形式告知参保人。

认定所需材料：申请人持社会保障卡和相关病历材料（原则上近两年内与常见慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）前往我市具有常见慢性病认定资质的定点医疗机构医保办提交材料，领取并填写常见慢性病申请认定表即可申请办理，具体常见慢性病病种认定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医科大学第一附属医院、上海市第一人民医院蚌埠医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第二人民医院、蚌埠市第四人民医院、蚌埠市第五人民医院、蚌埠市中医医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。

在乡镇居住的城乡居民参保人员可将上述申请材料交辖区所属乡镇卫生院，乡镇卫生院代为收取鉴定材料并进行初审，每月初将上月收取的审核通过的鉴定材料，交指定的定点医疗机构医保办，由该院组织专家进行集中鉴定。

十五、门诊特殊慢性病线下认定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

目前， 我市门诊特殊慢性病认定已实现同城通办。参保人员在蚌埠市或三县定点医疗机构均可提交申请。3个工作日内完成认定，认定通过后将以短信形式告知参保人。

认定所需材料：申请人持社会保障卡和相关病历材料（原则上近两年内与特殊慢性疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）前往我市具有特殊慢性病认定资质的定点医疗机构医保办提交材料，领取并填写特殊慢性病申请认定表即可申请办理，具体特殊慢性病病种认定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医科大学第一附属医院、上海市第一人民医院蚌埠医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、蚌埠市第二人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第五人民医院、安徽省荣军医院、蚌埠市中医医院。（其中，蚌埠市第二人民医院只受理“黄斑性眼病”、“血管支架植入术后” 特殊慢性病鉴定申请，安徽省荣军医院只受理“精神障碍”特殊慢性病鉴定申请，此外，“精神障碍”还可在市第一人民医院申请鉴定。）怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。

十六、哪些门诊慢特病种已实现“免申即享”？

目前，帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病 (老年痴呆)、血管支架植入术后、再生障碍性贫血、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后等八类门诊慢特病均已实现“免申即享”，参保人无需主动申请，医保信息系统自动抓取住院诊断代码数据，经办机构直接办理，办理成功后，将短信告知。

十七、“辅助生殖门诊”报销比例和限额是多少？

自2024年8月1日起，参保人员在经卫生健康部门或军委后勤保障部门批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的省内医疗机构，实施辅助生殖技术的门诊费用按规定纳入医保报销。医保基金实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，医保基金年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元，计入参保人员年度基本医保基金最高支付限额。个人负担费用可由个人账户支付，不纳入普通门诊统筹、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。

十八、目前我省辅助生殖定点医疗机构有多少家？

目前，我省辅助生殖定点医疗机构目前有25家，参保患者在省外发生的辅助生殖技术费用，暂不纳入我省医保报销范围。

我省辅助生殖定点医疗机构名单

十九、哪些辅助生殖医疗服务项目纳入辅助生殖门诊报销？

取卵术、人工授精、精子优选处理、取精术、胚胎培养、胚胎移植、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入辅助生殖门诊支付范围，其他医疗服务项目不纳入辅助生殖门诊医保报销范围。取卵术、人工授精、精子优选处理、取精术等4个项目按照甲类管理，不设个人先行自付比例；胚胎培养、胚胎移植、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射等4个项目按照乙类管理，个人先行自付比例为10%。取卵术、胚胎培养、组织与细胞活检（辅助生殖）、单精子注射等4个项目每人每项目医保基金报销次数累计不超过3次。

二十、城乡居民医保“罕见病门诊”报销比例和限额是多少？

对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

4.住院报销篇

一、职工医保住院费用报销比例是多少？

职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

二、居民医保住院费用报销比例是多少？

1.普通住院:居民医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

2.分娩住院。参保人员住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。

三、城乡居民医保意外伤害住院费用如何享受待遇？

1.明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；

2.明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；

3.无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。

因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖 励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住 院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关 部门出具的情节证据。

四、城乡居民医保“罕见病住院”报销比例和限额是多少？

对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

5. 异地就医篇

一、我市参保人员到蚌埠市外的医药机构就诊或购药是否需要办理异地就医备案？

（一）到蚌埠市以外的医保定点医院就诊，需要向参保地医保中心进行异地就医备案。省内异地就医“其他临时外出就医人员”实行免备案。

温馨提示：仅使用医保个人账户无需备案，可直接联网结算。

（二）到蚌埠市以外的医保定点药店购药，可以直接使用社会保障卡或医保电子凭证购药，且不需要向参保地医保中心进行异地就医备案。

二、异地就医备案的类型有哪些？

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。

1.异地安置退休人员：指退休后在异地生活且户口已转入居住地的参保人员。 

2.异地长期居住人员：指长期在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

3.常驻异地工作人员：指被用人单位派驻参保统筹地区外长期工作、学习的基本医疗保险参保人员。

4.异地转诊就医人员：指因本市医疗技术设备条件所限或因专科疾病，须转往异地就医的人员。

5.其他临时外出就医人员：指异地非急诊抢救或不符合转诊转院条件自行前往异地就医的人员。

三、办理异地就医备案需要提供的材料？

（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.异地安置认定材料：居民户口簿（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或《安徽省跨省异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人承诺书）。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.长期居住认定材料，居住证、居民户口簿（“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”）任选其一，或个人承诺书。参保人在居住地公安派出所或者受公安机关委托的社区服务机构办理申领居住证手续且尚未领取的，可提交有关部门出具的受理凭证。

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.异地工作证明材料：参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同任选其一，或个人承诺书。

（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.蚌埠市具有转诊资质的二级（含）以上公立医疗机构开具的转诊转院材料。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。

注意：异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。

四、异地就医备案途径有哪些?

（一）现场办理

1.市、县医保中心服务大厅及医保业务代办窗口；

2.办理转诊转院备案类型的人员，到蚌埠市具有转诊资质的二级（含）以上公立医院医保办公室办理。

（二）“网上办、掌上办”

1.关注“蚌埠医保”微信公众号、通过皖事通或微信小程序，搜索“安徽医保公共服务”，可办理到安徽省内和省外的所有类型异地就医备案。在该平台申请“其他临时外出就医人员”备案类别自动审核，即申即享。

2.“国家医保服务平台 APP”和“国家异地就医备案微信小程序”：可办理到安徽省外的异地就医备案。

备案信息提交后会收到审核结果的短信通知。

五、异地就医备案的就医地如何选择？

异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团，直接备案到就医省份。异地就医到其他地区，须备案到就医地市。

六、异地就医备案的有效期限？

异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

七、我市异地门诊慢特病待遇是怎么规定的？

 

八、异地住院如何办理医保结算？

（一）异地就医联网直接结算。办理异地就医备案手续后，参保人员携带已激活的社会保障卡、医保电子凭证或国家异地就医联网结算认可的其他有效身份凭证，在异地医院办理医保人员入院登记手续，出院结算时直接联网结算。

（二）异地就医未联网结算回参保地报销。如遇联网结算信息错误或网络原因无法进行出院即时结算的，可以先行垫付现金办理出院，由本人或代理人携带住院材料到参保地医保经办机构办理报销手续。回参保地报销，执行参保地医保目录，可能与异地联网直接结算执行的就医地医保目录存在待遇差。

九、医保联网结算执行的目录及报销规定是什么？

（一）安徽省内异地就医费用直接结算执行全省统一医保目录和参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇一致。

（二）跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地目录，参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。

十、异地发生的住院费用报销需要带哪些材料？

服务对象：异地发生住院费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员。超出医保定点医院服务范围的医疗费用不纳入报销。

常规报销提供资料：

1.住院发票（医院有效公章）

2.费用清单（医院有效公章）

3.出院小结/诊断证明书（医院有效公章）

4.意外伤害住院报销：需提供全套病案复印资料（医院有效公章）

5.本人激活金融功能的社保卡（或有效身份证件和本人银行卡复印件）；代办人提供身份证。

十一、发生特殊情况医疗费用报销需提供哪些资料 ？

1.外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；

2.城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；

3.中草药费用报销提供中草药费用明细清单。     

十二、异地发生的普通门诊（长期备案）及门慢门特费用报销需带哪些材料？

服务对象：异地发生门诊或门诊慢特病费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员,其中普通门诊和常见慢性病集中受理时间为次年的1月份。超出医保定点医院服务范围的医疗费用不纳入报销。

常规报销提供资料：

1.门诊发票（医院有效公章）

2.费用清单（医院有效公章）

3.门诊处方或病历、检查化验报告单（医院有效公章）；

4.本人激活金融功能的社保卡（或有效身份证件和本人银行卡复印件），代办人提供身份证。

十三、参保人员异地就医报销截止时间是怎么规定的？

居民医保参保人员异地就医发生的住院等医疗费用，无法即时结算的，原则上于次年6月30日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，特殊情况下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。

职工医保参保人员异地就医发生的住院等医疗费用，无法即时结算的，于次年12月31日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

十四、哪些人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇？

跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准。跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省转诊待遇政策。

十五、门诊慢特病待遇享受人员在省外医院门诊如何结算？

目前全国开通跨省直接结算的门诊慢特病包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎10种。

参保地有相应门诊慢特病病种的，在参保地认定并办理异地就医备案后，在开通了相应病种的定点医疗机构就诊可以直接结算，就诊时参保人要主动告知按照门诊慢特病的待遇结算。尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销（超出医保定点医院服务范围的医疗费用不纳入报销）。

十六、门诊慢特病待遇享受人员在省内医院门诊如何结算？

在省内异地已开通门诊慢特病直接结算业务的定点医院发生的门诊慢特病相关医疗费用，对慢特病病种不受限制，可以直接结算、实时报销。结算时,展示医保码(医保电子凭证)或刷社保卡进行起付线累计;累计金额达到起付标准后，门诊慢特病发生的医保范围内费用按政策规定予以结算报销。

十七、异地分娩住院和计划生育手术产生的医疗费用报销需要哪些材料？

1.异地分娩定额补助：2025年10月1日起，省内异地生育住院可直接结算。若个人先行垫付医疗费用，于医疗终结后次年12月31日前，持激活金融功能的社会保障卡（或有效身份证件和本人银行卡复印件）、准生证（生育登记凭证）、住院发票、费用清单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地各级医保经办机构窗口申请定额补助。

2.异地计划生育手术费用定额补助：个人先行垫付医疗费用，于医疗终结后次年 12 月 31 日前，持激活金融功能的社会保障卡（或有效身份证件和本人银行卡复印件）、住院或门诊医疗收费票据、费用清单、门诊病历或出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地各级医保经办机构窗口申请定额补助。

3.符合生育津贴或生育补助金申领条件的，同时给予办理生育津贴或生育补助金核发手续。

十八、发生特殊情况医疗费用报销需另提供哪些资料？

1.外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；

2.城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；

3.中草药费用报销提供中草药费用明细清单。

了解更多职工、居民待遇享受相关政策信息，可直接拨打：市医保中心：0552-3012393、3312393；怀远县：0552-8512393；五河县：0552-5051162；固镇县：0552-6057290、6015863。