2025年，在市委、市政府的坚强领导下，市医保局深入贯彻落实市委、市政府有关法治政府建设的决策部署，坚持依法行政、依法办事，推动各项工作全面纳入法治轨道，全面落实法治政府建设各项工作。现将相关工作总结如下： 

一、主要做法

（一）深化法治思想学习，全面筑牢理论根基。坚持学习贯彻党的二十大及二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，结合医保领域法律法规，一体推进市委全面依法治市委员会年度工作安排。印发《中共蚌埠市医疗保障局党组理论学习中心组2025年度学习计划》，抓住“关键少数”，结合《习近平谈治国理政》第五卷集中学习关于建设更高水平的法治中国等内容，推进医保法治建设，推动带头学习、模范践行。抓好医疗保障领域专项整治、医药领域腐败问题和不正之风集中整治，教育引导党员干部踏踏实实做事、清清白白做人。

（二）健全依法决策程序，着力规范履职行为。一是前置合法性和公平竞争审查。2025年共完成规范性文件、行政合同等合法性审查6件，其中规范性文件1件、各类合同协议5件，提出修改完善意见5条，杜绝违法违规决策。二是发挥专业力量作用。在市场监督管理局的业务指导下，签约重庆民声智汇数据科技有限公司，协助开展公平竞争审查；续聘法律顾问，为医疗保障工作提供日常法律咨询、法律知识培训等各类法律服务。

（三）充实专业人才队伍，全面落实行政执法。一是加强医保行政执法队伍建设。落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，组织开展2025年度全市医保系统行政执法资格认证专门法律知识考试，全市报名参加考试13人，通过13人，通过率100%。举办2025年度全市医保业务能力提升培训班，组织执法人员、经办机构人员、定点公立医疗机构医保办主任业务培训，提升医保工作业务能力。二是强化医保行政执法工作。聚焦倒卖医保“回流药”、违规超量开药和生育津贴骗保等违法违规行为，运用数据筛查、现场检查、线索核查等多种手段，实施全覆盖、无死角的精准排查。坚持“零容忍”态度，对违法违规问题线索一查到底、依法严惩。2025年，全市医保部门处理违法违规使用医保基金定点医药机构1438家，行政处罚86家次、罚款696.31余万元，追责问责医保支付资格从业人员1570人次、向纪检监察机关移送线索106条，追回医保基金共计7972.96万元，专项整治高压态势初步形成。

（四）优化医保服务供给，持续增进民生福祉。一是完善政策制度体系。严格落实省级医保待遇政策，优化我市门诊慢特病认定流程、调整意外伤害医保报销细则，2025年新增罕见病待遇保障政策；落实医保支持生育政策，扩大辅助生殖医保支付范围，进一步织密民生保障网。二是拓展服务网络。扩大“医保15分钟服务圈”范围，拓展1249家基层网点、62家银行网点、5家医院服务站、1家药店服务站，群众办事更加便捷可及。推动19项高频服务事项全部下沉基层，进一步群众就近办事。三是提升服务效能。在全省率先上线就医费用报销“一件事”，办结4521件，办结时限压缩至1个工作日。试点实行省内异地住院DRG付费、慢性病按人头包干付费，异地住院直接结算7.93万人次，直接结算率90.17%，备案审核效率全省第一。深化医保码推广应用，医保码累计结算2477.10万笔，月结算率稳定在65%。规范定点医药机构管理，升级医保服务协议电子签约系统，全市2350家定点医药机构签约续签率100%。

（五）强化权力运行监督，切实促进公开透明。一是自觉接受各界监督，构建权力制约监督体系。认真办理市人大常委会审议意见、人大代表议案建议、政协委员提案。修订投诉举报奖励办法、社会监督员制度，拓宽社会各界监督渠道。二是推进政务公开。主动公开政府信息242条，办理群众留言163条，按时办结率100%。落实行政执法公示制度，做好行政执法事前公开，公开行政执法人员信息、行政权力清单及运行流程图等行政执法信息。强化行政处罚结果公开，在法定时间内公布行政处罚结果，接受外部监督，增强执法结果的透明度，提升行政执法的公信力。

（六）压实普法工作责任，积极营造法治氛围。一是持续开展集中医保政策法规宣传宣讲。印发《蚌埠市2025年全民参保集中宣传活动方案》，以“中国医保 一生守护”为主题，持续开展医保政策宣讲“进乡村、进社区、进校园、进企业、进单位、进医院”活动，提高群众知晓度。依托“政风行风面对面”栏目，解读医保政策，回应社会热点，解答群众咨询，树立医保新形象。二是加大媒体宣传力度。落实“八五”普法规划，结合医保监管工作，组织开展2025年全市医保基金监管集中宣传月活动，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，制作四十余期医保政策宣传片，营造全社会共同参与的打击欺诈骗保的浓厚氛围。三是曝光欺诈骗保典型案例。通过行政执法信息公开专栏和市医保局网站主动公开曝光行政处罚情况和欺诈骗保典型案例，对全市定点医药机构进行普法宣讲培训、开展以案说法，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。

二、存在的问题

（一）法治思维运用水平需要进一步提高。部分干部职工运用法治方式解决复杂医保问题的能力不足，在贯彻落实政策和上级决策部署方面存在差距，在日益复杂的现实情况中依法落实政策制度的水平需要进一步提高。

（二）行政执法规范化能力需要进一步加强。行政执法队伍专业能力参差不齐，执法文书制作、执法流程把控不够严谨，发现问题的能力偏弱,内控管理不够规范，风险排查和问题整改的主动性不够强。

（三）法治宣传体系需要进一步完善。“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”的理念还没有宣传到位。同时，对负面医保违法违规典型案例宣传不够，主要靠转载国家和省医保局通报，以市局名义通报曝光典型案例偏少。

三、2026年工作计划

 （一）加强法治思想学习，锤炼依法行政本领。持续把习近平法治思想作为党组中心组学习、干部教育培训的核心内容，及时跟进学习《行政执法监督条例》《中华人民共和国法治宣传教育法》等新内容，新增法治实践案例教学，开展年度法治能力测试，推动干部职工法治思维和法治能力全面提升；压实法治建设主体责任，健全法治建设考核评价机制，确保法治工作与业务工作同部署、同落实。 

（二）规范行政执法行为，提升基金监管效能。加强行政执法队伍建设，开展医保执法专题培训和练兵比武，提升执法人员专业素养；严格落实行政执法“三项制度”，规范执法流程和自由裁量权，推行执法全过程记录电子化；深化大数据赋能监管，升级基金监管模型，严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好群众“救命钱”。

（三）优化经办服务质效，践行法治为民理念。持续深化 “高效办成一件事”改革，新增更多医保服务事项“一网通办”“跨省通办”；升级15分钟医保服务圈，完善基层服务网点功能，提升服务便捷度；规范经办服务流程，明确经办服务权责，以法治保障医保服务提质增效。

（四）强化权力运行监督，确保权力阳光透明。动态调整权责清单，健全行政权力制约监督机制，主动接受各类监督；深化政务公开，聚焦医保基金监管、待遇调整等重点领域，提升信息公开的精准性和及时性；畅通群众诉求渠道，优化 12345热线响应机制，及时回应群众关切。

特此报告。

 

 

    蚌埠市医疗保障局     

2026年2月27日