为推进医疗保障领域社会信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型监管机制，切实保障参保群众利益和医疗保障基金安全，根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发﹝2019﹞35号)《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕85号） 和医疗保障相关法律法规等规定，我局制定了《蚌埠市医疗保障信用管理实施细则（试行）》，现面向社会公开征求建议。

一、征求意见起止时间：7月29日至8月30日。

 二、征集方式： 　　 
    1.来电提出意见建议，联系电话：0552-3112122。 

2.通过蚌埠市医疗保障局网站“民意征集”栏目在线提交意见建议。

3.发送电子邮件至2861744493@qq.com邮箱，或将建议寄送蚌埠市医疗保障局医保监督和稽查稽核科（安徽省蚌埠市蚌埠市蚌山区南湖路589号706室，邮编：233040）。联系人：唐孝倩，联系电话：0552-3112122。 

                  

关于《蚌埠市医疗保障信用管理实施细则

（征求意见稿）》起草说明

 

 

一、背景依据

为推进医疗保障领域社会信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型监管机制，切实保障参保群众利益和医疗保障基金安全，结合我市实际，市医疗保障局起草了《蚌埠市医疗保障信用管理实施细则(征求意见稿)》。

二、主要依据

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省医疗保障信用管理办法（试行）〉的通知》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等政策规定。

三、起草过程

蚌埠市医疗保障局根据我市医保领域实际，起草了《蚌埠市医疗保障信用管理实施细则(征求意见稿)》，经组织多方人员讨论，最终形成本稿。

四、主要内容

（一）总则。根据《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕85号）等有关规定，制定《实施细则》的出台依据、适用范围、原则，同时还明确了《实施细则》的权责界限、信用主体、主体责任，以及医疗保障信用管理相关工作的职责分工。

（二）信用承诺。定点医药机构与医保经办机构签订相关服务协议时，应当同时签订医疗保障基金信用管理承诺书。定点医药机构信用承诺书与其签订的相关服务协议一并由医保经办机构负责归档保管。通过安徽省医疗保障信息平台（信用评价子系统）对基金使用信用主体的基本信息、失信信息等信息进行采集的要求，以及采集范围、采集途径、采集方法等进行了明确。

（三）信息档案。主要包括基本信息、失信信息、增信信息、修复信息、其他信息，信用主体的基础信息、修复信息等可由信用主体申报。信用主体配合医疗保障部门做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改。

（四）信用评价。主要明确了市医保部门负责设置信用评价指标，确定评分标准、评价结果和评价结果的有效期限。定点医药机构、医药企业信用评价初始分值为100分，根据评价结果分别设优秀、良好、一般、差四个信用等级；医药从业人员信用评价初始分值为12分，根据得分结果设优秀、良好、一般、差四个信用等级；参保人信用评价初始分值为100分，根据得分结果设优秀、一般、异常、重点关注四个信用等级。基金使用主体对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请。

（五）信息公开。医疗保障行政部门在各级医保官网（政府公开网）依法公开相关基金使用主体信用信息。

（六）结果应用。根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，对信用等级A的基金信用主体，采取激励措施，对信用等级C、D的定点医药机构、医药从业人员、参保人员及存在失信行为的医药企业，加强监管。

（七）信用修复。医疗保障相关机构对基金使用主体提出的信用修复申请应在15个工作日内作出认定，对不良信用主体提交的完整材料的真实性、准确性予以核对。对于不符合信用修复条件的，不予信用修复，并书面告知理由。对于符合信用修复条件的，确认信用修复，并在部门门户网站进行公示，公示期限为5个工作日。

（八）监督管理。主要明确了医疗保障评价机构及其工作人员的法纪要求，建立健全信用信息共享机制。

（九）附则。主要明确了政策解释部门、实施时间。

蚌埠市医疗保障信用管理实施细则（试行）

（征求意见稿）

 

第一章总  则

第一条为推进医疗保障领域社会信用体系建设，加快构建以信用为核心的新型监管机制，切实保障参保群众利益和医疗保障基金安全，根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设 构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发﹝2019﹞35号)《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕85号） 和医疗保障相关法律法规等规定，结合实际，制定本实施细则。

第二条本细则适用本市行政区域内医疗保障信用管理。

医疗保障信用管理是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级，实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障服务行为的管理活动。信用管理活动包括信用承诺、信息档案、信用评价、信息公开、结果应用、信用修复及监督管理等。

第三条坚持依法合规、公平公正、分类实施、动态调整、共治共享和激励与惩戒相结合的原则，按照“谁监管、谁评价、谁负责”的要求，保证信用信息质量和效果。

第四条本细则所称信用主体分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.参与集中采购的医药生产和流通企业；

4.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医保服务的医师、护师、药师等医药机构从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的个人。

第五条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章等有关规定和医疗保障协议约定，加强行业自律、规范服务行为，积极向医疗保障行政部门及其所属机构如实提供相关数据和资料，积极参与医疗保障信用体系建设。

第六条市医疗保障行政部门负责制定医疗保障信用管理评价指标体系，分别设置信用评价指标及评分标准。各级医疗保障部门负责本地区职责范围内医疗保障信用管理工作。

各级医保基金安全监测机构负责承担定点医药机构、医药从业人员、参保人员等信用主体的信息归集、维护、指标考评等工作，医保经办机构按照职责给予配合。

 

第二章信用承诺

第七条定点医药机构与医保医保经办机构签订相关服务协议时，应当同时签订医疗保障基金信用管理承诺书（以下简称信用承诺书）。

参保人员被社会信用管理部门作出失信处理或被查实存在医保违法违规行为的，所发生的医药费用在医保经办机构进行医保报销结算前，应当签订信用承诺书。

第八条信用承诺书主要内容包括：

（一）遵守医疗保障政策法规和履行医保服务协议；

（二）发生医疗保障违法违规或违反服务协议失信行为的，自愿接受相关惩戒，并依法承担相应责任；

（三）自觉接受政府相关部门、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

第九条基金使用主体对其信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况，作为对基金使用主体开展事中事后监管的重要依据。

定点医药机构信用承诺书与其签订的相关服务协议一并由医保医保经办机构负责归档、保管、备查。

实行负面清单管理的参保人员签订的信用承诺书由参保地医保医保经办机构负责保管、备查。

 

第三章信用档案

第十条各级医疗保障行政部门负责建立本行政区域内的信用主体信用档案。

第十一条信用档案由信用主体的基本信息、失信信息、增信信息、修复信息和其他信息构成，主要包括下列内容：

（一）基本信息：

1.法定名称和统一社会信用代码等注册信息；

2.医保定点服务协议服务信息；

3.法律、法规、规章规定应当作为基础信息予以采集的其他信息。

（二）失信信息：基金使用主体因违反医疗保障法律、法规、规章、政策规定或服务协议，受到医疗保障行政部门及医保经办机构处理的相关信息。

（三）增信信息：基金使用主体创新医保管理、积极配合医疗保障部门完成专项任务、主动消除或减轻医保基金违规使用行为危害后果，以及举报医保违法违规行为并查实等信息。

（四）修复信息：基金使用主体按规定自我修复信用的信息。

（五）其他信息：其他需要采集的相关信用信息。

第十二条信用主体的基础信息、修复信息等可由信用主体申报。信用主体要对所提供信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责，不得隐匿、虚构、篡改。信用主体配合医疗保障部门做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改。

第十三条各级医疗保障部门通过日常检查、各类专项检查、投诉举报线索核查等，根据不良行为事实确定失信信息，并进行记录、审核、确认，完成失信信息采集。

 

第四章信用评价

第十四条医疗保障信用评价结果，包含通过信用评价所生成的医疗保障信用评分和信用等级等，评价结果记入信用主体的信用档案。

第十五条各基金使用主体的信用评价周期为一个自然年度。基金使用主体的信用评价设定初始分，一个信用评价周期内，根据其有效信用信息记录，按照信用评价指标的评分标准，减分和加分分别累计计算；一个信用评价周期后，其信用积分恢复为初始分。

第十六条定点医药机构、医药企业信用评价初始分值为100分，根据评价结果确定信用等级，等级划分为A、B、C、D四个等级。其中：

分值在90分及以上的，评定为A级，表示信用优秀；

分值在80分及以上不足90分的，评定为B级，表示信用良好；

分值在70分及以上不足80分的，评定为C级，表示信用一般；

分值为70分以下的，评定为D级，表示信用差。

第十七条医药从业人员信用评价初始分值为12分，根据评价结果确定信用等级，等级划分为A、B、C、D四个等级。其中：

分值为9分及以上的，评定为A级，表示信用优秀；

分值为6分及以上不足9分的，评定为B级，表示信用良好；

分值为3分及以上不足6分的，评定为C级，表示信用一般；

分值为3分以下的，评定为D级，表示信用差。

第十八条参保人信用评价初始分值为100分，根据评价结果确定信用等级，信用等级划分为A、B、C、D四个等级。其中：

分值为100分的，评定为A级，表示信用优秀；

分值为90分及以上不足100分的，评定为B级，表示信用一般；

分值为70分及以上不足90分的，评定为C级，表示信用异常；

分值为70分以下的，评定为D级，表示信用需重点关注。

第十九条各级医疗保障部门应对基金使用主体的评价结果进行公示，公示期为5个工作日，基金使用主体对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请。医疗保障部门收到异议申请材料之日起10个工作日内进行复核，作出是否更正的决定，并予以告知。

第二十条参保人信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整参保人信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

 

第五章信息公开

第二十一条公开的信用信息不得危及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定，不得泄露国家秘密，不得侵犯商业秘密和个人隐私。

第二十二条各级医疗保障行政部门应指定专人负责，在医保官网（政府公开网）依法依规及时公开基金使用主体信用信息。各级医疗保障部门依据职责及时更新上报医疗保障信用主体的基本信用信息、失信信息、增信信息、修复信息等。

 

第二十三条医疗保障信用主体的信用信息公开期限：

（一）基本信用信息长期公开；

（二）守信信息公开期限一般为1年；

（三）不良信息公开期限一般为6个月至1年，并不得低于相关行政处罚期限。

守信信息、不良信息的具体公开期限由归集部门确定。

第二十四条有关单位或个人应当依法使用信用信息，不得使用超过公开期限的不良信用信息。

第二十五条各级医疗保障部门应当通过提供网站查询方式为信用主体提供实时查询服务，或根据信用主体的要求，为其提供信用信息的查询服务。参保人医疗保障基金使用信用管理档案原则上不对社会公开，法律法规另有规定的，从其规定。

 

第六章结果应用

第二十六条各级医疗保障部门应结合本地实际，依法依规加强对信用信息的使用和管理。

第二十七条建立以信用为基础的新型监管机制，实施分级分类监管。在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级不同的信用主体确定不同抽查比例，对不同评价结果实施不同奖惩措施。

第二十八条对信用等级A级的基金信用主体，可采取以下激励措施：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）对机构类基金使用主体，在保证监督检查覆盖率的基础上，不列入“双随机一公开”抽查对象；

（三）按照年终清算办法，提高DRG付费医疗机构信用评价系数、非DRG付费医疗机构合理超支年终清算补偿比例；

（四）办理医保相关业务时可享受容缺受理等优惠便利服务；

（五）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

第二十九条对信用等级C、D级的定点医药机构、医药从业人员及医药企业，按照以下措施加强监管：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；

（三）将信用等级D级定点医药机构列为重点监管对象，作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

（四）按照年终清算办法，降低DRG付费医疗机构信用评价系数、非DRG付费医疗机构合理超支年终清算补偿比例；

（五）医药从业人员暂停、解除医疗保障服务协议；

（六）限制医药企业处置期内参与本市带量采购资格，将企业失信记录上报省医药价格和集中采购中心，按有关规定处理。

（七）根据失信惩戒措施清单对严重失信主体、失信主体实施的信用惩戒措施。

（八）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

第三十条各级医疗保障经办机构根据参保人信用类别开展分类管理。

（一）信用优秀（A级）的参保人：可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。

（二）信用一般（B级）的参保人：由医保经办机构引导其主动学习医保法规政策；暂停享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。

（三）信用异常（C级）的参保人：由医保经办机构引导其主动学习医保法规政策；对其就医购药行为实施监控；暂停享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。

（四）信用重点关注（D级）的参保人：由医保经办机构引导其主动学习医保法规政策；对其就医购药行为实施重点监控；暂停享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

参保人属地医保经办机构将参保人B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知本人，并通过适当方式通报给大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等相关部门，实现参保人信用信息共享互通，建立部门守信联合激励和失信联合惩戒机制。

 

第七章信用修复

第三十一条失信行为主体应积极主动纠正失信行为，消除不良社会影响，对符合规定条件的按照规定程序申请信用修复，经做出失信认定的医疗保障部门批准，可停止失信记录公示和重塑信用。

第三十二条信用修复条件。

（一）行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除；

（二）不良信用修复期限，原则上自不良信用认定之日起，修复期限满1年及以上；

（三）自不良信用认定之日起至申请信用修复期间，未产生新的记入信用档案的同类不良信用。

第三十三条信用修复的程序。

不良信用主体申请信用修复，应提交以下材料：

（一）信用修复申请表；

（二）信用管理承诺书；

（三）行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除的相关佐证材料；

（四）医疗保障部门要求的其他材料。

各级医疗保障部门收到不良信用主体提交的信用修复申请材料后，应在15个工作日内对完整材料的真实性、准确性予以核对。对于不符合信用修复条件的，应书面告知不予信用修复的理由；对于符合信用修复条件的，在部门门户网站进行公示，公示期限为5个工作日，公示期满无异议的，向不良信用主体发送信用修复意见告知书。

第三十四条各级医疗保障部门在不良信用主体收到信用修复意见告知书后，应当在3个工作日内对不良信用予以修复。对失信主体信用修复后再次失信的，取消再次修复资格。

第三十五条失信主体对不予信用修复处理有异议的，可向上一级医疗保障部门提出复核。对复核结果不服的可申请复议或提起行政诉讼。

 

第八章监督管理

第三十六条市医疗保障行政部门采用“双随机、一公开”和大数据监测的检查方式对各级医疗保障行政部门信用信息推送（上报）情况进行抽查检查。对于应推送（上报）而未推送（上报）或未及时推送（上报）信用信息的，市医疗保障行政部门将予以通报，并责令限期整改，情节严重的应予以追责。

第三十七条市县医保基金安全监测机构应当规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，加快推进信用信息系统互联互通，建立健全信用信息共享机制。

 

第九章附  则

第三十九条本细则由蚌埠市医疗保障局负责解释。

第四十条如遇政策调整，该细则将适时调整。

第四十一条本细则自印发之日起施行。

 

附件：

1.蚌埠市医保基金信用管理评价指标（定点医药机构）

2.蚌埠市医保基金信用管理评价指标（医药机构从业人员）

3.蚌埠市医保基金信用管理评价指标（医药企业）

4.蚌埠市医保基金信用管理评价指标（参保人）

5.蚌埠市医保基金信用管理承诺书

6.蚌埠市医保基金信用管理评价结果告知书

7.蚌埠市医保基金信用管理异议信息反馈单

8.蚌埠市医保基金信用管理失信修复申请表

9.蚌埠市医保基金信用管理信用修复意见告知书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

蚌埠市医保基金信用管理评价指标

（定点医药机构）

附件2

蚌埠市医保基金信用管理评价指标

（医药机构从业人员）

 

附件3

蚌埠市医保基金信用管理评价指标

（医药企业）

附件4

蚌埠市医保基金信用管理评价指标

（参保人）

 

附件5

蚌埠市医保基金信用管理承诺书

 

为建设诚信医保，加强医保基金监管，维护基金安全，促进医保管理规范化，本单位郑重承诺：

一、严格执行医疗保障政策法规，依法依规加强医保管理，积极配合支持有关部门做好医保管理服务工作。

二、严格遵守医保服务协议，认真执行协议条款规定，努力提高医保管理服务水平，主动服务医保发展大局。

三、全力维护医保基金安全，坚决不参与欺诈骗保，坚决与违法违规行为作斗争，营造风清气正的诚信服务环境。

四、认真学习医保法律法规、政策制度等，增强法治意识，依法承担医保基金安全责任，维护参保人员的医保权益。

五、自愿接受信用监管，如果发生违法违规失信行为，依照有关法律法规和政策规定自觉接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。

六、自觉接受政府相关部门、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

七、自愿接受相关部门的信用联动管理。

八、本信用承诺书同意向社会公开，欢迎社会各界监督。

 

单位名称（盖章）

年   月   日

附件6

蚌埠市医保基金信用管理评价结果告知书

 

  （定点医药机构）：

根据《蚌埠市医疗保障信用管理实施细则（试行）》，在    年

  月至    年  月信用评价周期内，你单位的信用积分为  分，信用评价等级为  级。

如对本信用周期内采集的信用信息记录有异议，可以自收到本告知书之日起5个工作日内，向采集该信用信息记录的医保部门提出异议申请。

 

联系人：           联系电话:     

电子邮箱：

 

 

 

                     单位名称（盖章）

 年   月   日

 

 

附件7

蚌埠市医保基金信用管理异议信息反馈单

编号：

附件8

蚌埠市医疗保障信用管理失信修复申请表

编号：

附件9

蚌埠市医疗保障基金信用管理信用

修复意见告知书

 

编号：

 

我单位于   年  月   日收到你（单位）对        失信行为提出的信用修复申请，经审查，（符合/不符合）相关规定，决定（予以/不予）信用修复。（不予信用修复需说明理由）

 

经办人：             联系电话：

 

 

                     单位名称（盖章）

 年  月  日

 

 

 

 

 

 

签收人及签收时间：