关于明确全市医疗保障行政处罚案件
办理程序的通知
蚌医保发〔2020〕15号
各县区医疗保障局（社会事业局），市医疗保障基金管理中心：
为全面推进依法行政，规范全市医疗保障执法行为，明确行政处罚案件办理程序，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等有关法律法规规章，现就全市医疗保障行政处罚案件办理程序通知如下：
一、基本原则
（一）坚持依法实施处罚。严格依法履行法定职责，对依法应当给予行政处罚的医疗保障违法行为，要及时依法立案查处；坚持以事实为依据、以法律为准绳，对没有法律法规和规章规定的处罚依据的，一律不得实施行政处罚。
（二）坚持客观公正办案。加强行政执法能力建设，确保行政处罚案件违法事实清楚，证据确凿，程序合法；坚持处罚与教育相结合，在纠正当事人违法行为的同时教育守法；坚持过罚相当，不断规范行政处罚自由裁量权；坚持救济原则，依法保障当事人陈述申辩、听证和提起行政复议、诉讼权利。
（三）坚持规范文明执法。落实《安徽省全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》，增强行政执法透明度，强化行政执法事前事中事后公开，规范行政执法程序，加强内部审核监督，全面推进医疗保障系统依法行政。
二、案件管辖
（一）县级以上医疗保障行政部门依职权管辖本行政区域内的医疗保障行政处罚案件。法律、行政法规另有规定的除外。
（二）对当事人的同一违法行为，两个以上医疗保障行政部门均有管辖权的，由先行立案的医疗保障行政部门管辖。对管辖权有争议的，应当协商解决；协商不成的，报请市医疗保障行政部门指定管辖。
市医疗保障行政部门接到管辖争议或者报请指定管辖请示后，应当在7个工作日内作出指定管辖的决定，并书面通知下级部门。
（三）上级医疗保障行政部门认为必要时可以直接查处下级医疗保障行政部门管辖的重大影响的案件，也可以将自己管辖的案件移交下级医疗保障行政部门查处。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级医疗保障行政部门管辖。
下级医疗保障行政部门对本部门管辖的案件由于特殊原因不能行使管辖权的，可以报请上级医疗保障行政部门管辖或者指定管辖。
（四）医疗保障行政部门发现案件不属于本部门管辖的，应当及时移送有管辖权的医疗保障行政部门或者相关部门处理。
受移送的医疗保障行政部门应当将案件查处结果及时函告移送案件的医疗保障行政部门；认为移送不当的，应当报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖，不得再次移送。
（五）医疗保障行政部门在查处案件时，发现违法行为涉嫌犯罪的，应当按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等要求，及时移送同级公安机关。
公安机关决定立案的，医疗保障行政部门应当自接到公安机关立案通知书之日起3日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办结交接手续；对涉案的封存物品，还应当随案一并移交，并书面告知当事人。
三、立案
（一）医疗保障行政部门应当及时对下列事项开展初步核查：
1.在监督管理中发现案件线索的；
2.公民、法人或者其他组织举报的；
3.上级机关交办或者下级机关等报请查处的；
4.有关部门移送或者经由其他方式、途径披露的。
自发现线索或者收到材料之日起15个工作日内完成初步核查。
（二）对同时符合下列条件的，应当及时予以立案：
1.有明确的违法嫌疑人；
2.有违法事实；
3.属于医疗保障行政处罚的范围；
4.属于本部门管辖。
立案须填写立案审批表，报请本级医疗保障行政部门负责人决定是否立案，并确定2名以上执法人员为案件承办人。
（三）办案人员回避。办案人员有下列情形之一的，应当自行回避；当事人也有权申请其回避：
1.是本案的当事人或者当事人的近亲属；
2.与本案有直接利害关系；
3.与本案当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
回避决定作出前，被申请回避人员不得擅自停止对案件的调查处理。
四、调查取证
（一）医疗保障行政部门进行案件调查时，执法人员不得少于2人，并应当出示执法证件。
首次向案件当事人收集、调取证据的，应当告知其有申请办案人员回避的权利。
办案过程中涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的，执法人员应当保守秘密。
（二）执法人员询问或者检查时，应当制作笔录。笔录应当注明时间、地点、执法人员身份、证件名称、证件编号等。执法人员应当在笔录上签字。
笔录经核对无误后，被调查人应当在笔录上逐页签字或者按指纹，并在笔录上注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应当由被调查人签名、按指纹、盖章或者以其他方式确认。
（三）办案人员应当依法收集与案件有关的证据。证据包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人的陈述、鉴定意见、勘验笔录、现场笔录。
立案前调查或者检查过程中依法取得的证据，可以作为认定事实的依据。
（四）调查取证的主要方法包括网络监控，现场检查，调取复制相关书证、物证等证据，询问有关当事人或证人，电子数据取证，聘请专家评审等。
为查明案情，确需进行医疗专家评审的，应当从评审专家库中选取两名或两名以上与本案无利害关系且具备相关专业背景的专家进行评审，评审表应由专家本人签名确认并签署日期。
调取的证据应当是原件、原物。调取原件、原物确有困难的，可以由提交证据的单位或者个人在复制品上签字或者加盖公章，并注明“此件由×××提供，经核对与原件（物）相同”的字样或者文字说明。
（五）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经负责人批准，可以先行登记保存，当场清点开具清单，并向当事人出具先行登记保存物品通知书。先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。
对先行登记保存的证据，应当在7日内作出处理决定：
1.需要采取证据保全措施的，采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施后予以返还；
2.需要检验、鉴定的，送交检验、鉴定；
3.需要封存的，依法采取行政措施；
4.违法事实不成立，或者违法事实成立但依法不应当予以封存的，解除先行登记保存措施。
7日期满逾期未作出处理决定的，自动解除先行登记保存。
（六）在案件调查时，经医疗保障行政部门负责人批准可以依法采取封存等行政措施，执法人员应当向当事人出具封存决定书。
情况紧急，需要当场采取封存措施的，执法人员应当在封存后24小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。
封存的期限不得超过30日；情况复杂的，经行政部门负责人批准，可以延长，但延长的期限不得超过30日。
作出延长封存期限决定后应当及时填写封存延期决定书，书面告知当事人，并说明理由。
对物品资料需要进行检测检验、鉴定的，封存的期间不包括检测检验、鉴定的期间。
（七）实施先行登记保存或者封存时，应当通知当事人到场，并在现场笔录中对采取的相关措施情况予以记载。
对封存的资料，应当使用盖有本部门公章的封条就地或者异地封存，当事人不得擅自启封，执法人员应当妥善保管，不得使用、损毁或者擅自转移、处置。
对先行登记保存或者封存的物品应当开列物品清单，由执法人员、当事人或者有关人员签字或者加盖公章。
（八）执法人员在调查取证过程中，要求当事人在现场笔录或者其他材料上签名、盖章或者以其他方式确认，当事人拒绝到场，拒绝签名、盖章或者以其他方式确认，或者无法找到当事人的，应当由两名执法人员在笔录或者其他材料上注明原因，并邀请有关人员作为见证人签字或者盖章，也可以采取录音、录像等方式记录。
（九）案件调查终结后，办案机构应当撰写调查终结报告，内容包括：当事人基本情况、案由、调查经过、违法事实及主要证据等；拟给予行政处罚的，还应当包括所适用的依据及处罚建议。
（十）医疗保障行政部门进行案件调查时，对已有证据证明有违法行为的，应当出具责令改正通知书，责令当事人改正或者限期改正违法行为。
（十一）下列证据材料不得作为行政执法决定的依据：
1.违反法定程序收集的；
2.以非法偷拍、偷录、窃听等手段侵害他人合法权益取得的；
3.以利诱、欺诈、胁迫、暴力等不正当手段取得的；
4.不能正确表达意志的证人提供的证言；
5.其他不具备合法性、真实性和关联性的其他证据材料。
五、审核与处罚
（一）办案机构应当制作案件调查报告，办案机构连同案件材料交由审核机构审核，审核机构应当根据认定的事实，提出予以处罚、补充证据、重新调查、撤销案件或者其他处理意见。审核机构完成审核并退回案件材料后，对于拟给予行政处罚的案件，办案机构应当将案件材料、行政处罚建议及审核意见报医疗保障行政部门负责人审查决定。
（二）在作出处罚决定前应当填写行政处罚事先告知书，告知当事人违法事实、处罚的理由和依据，以及当事人依法享有的陈述、申辩权。
当事人提出的事实、理由或者证据经复核成立的，应当采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。
（三）在作出较大数额罚款等行政处罚决定前，应当告知当事人有要求举行听证的权利。
当事人要求听证的，应当按照法定程序组织听证。
（四）对情节复杂或者重大违法行为给予较重的行政处罚时，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。集体讨论决定的过程应当有书面记录。
（五）对违法事实清楚，证据确凿，程序合法，依照医疗保障相关法律法规规定，应当给予处罚的，由案件承办人员填写行政处罚审批表，经办案机构负责人审核后，报医疗保障行政部门负责人批准。
（六）医疗保障行政部门作出行政处罚决定，应当制作行政处罚决定书，并加盖本部门印章。行政处罚决定书的内容包括：
1.当事人的姓名或者名称、地址等基本情况；
2.违反法律、法规或者规章的事实和证据；
3.当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；
4.行政处罚的种类和依据；
5.行政处罚的履行方式和期限；
6.不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；
7.作出行政处罚决定的医疗保障行政部门的名称和作出决定的日期。
六、送达
医疗保障行政部门执法文书依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定,采取直接送达、留置送达、邮寄送达、电子送达、公告送达等方式送达。行政处罚决定书一般应当直接送达。
（一）行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当在7日内依照规定，将行政处罚决定书送达当事人。受送达人是自然人的，本人不在时，交其同住成年家属签收；受送达人是法人或者其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、其他组织负责收件的人签收；受送达人有代理人的，可以送交其代理人签收；受送达人已向医疗保障行政部门指定代收人的，送交代收人签收。受送达人应当在送达回执上注明收到日期并签字或者盖章。签收日期即为送达日期。
（二）受送达人或者其同住成年家属拒绝签收行政处罚决定书的，送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，在送达回证上载明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者以其他方式确认，将行政处罚决定书留在受送达人的住所；也可以将行政处罚决定书留在受送达人的住所，并采取拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达。
（三）行政处罚决定书直接送达有困难的，可以邮寄送达或者委托当地医疗保障行政部门代为送达。邮寄送达的，以回执上注明的收件日期为送达日期；委托送达的，受送达人的签收日期为送达日期。
（四）除行政处罚决定书外，经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、录像等方式予以记录，手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
（五）受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的，可以在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告，也可以在报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日起经过六十日，即视为送达。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告的，应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。
公告送达，应当在案件材料中载明原因和经过。
七、执行与结案
（一）行政处罚决定书送达后，当事人应当在处罚决定的期限内予以履行。
当事人确有经济困难，可以提出延期或者分期缴纳罚款的申请，并提交书面材料。经案件承办人员审核，确定延期或者分期缴纳罚款的期限和金额，报负责人批准后执行。
（二）当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，但行政复议或者行政诉讼期间决定或者裁定停止执行的除外。
（三）作出罚款决定的医疗保障部门应当与收缴罚没款的机构分离。罚款应按规定上交国库。
（四）当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，医疗保障行政部门应当向人民法院申请强制执行。
医疗保障行政部门申请人民法院强制执行前应当填写履行行政处罚决定催告书，书面催告当事人履行义务，并告知履行义务的期限和方式、依法享有的陈述和申辩权，涉及加处罚款的，应当有明确的金额和给付方式。
加处罚款的总数额不得超过原罚款数额。
当事人进行陈述、申辩的，医疗保障行政部门应当对当事人提出的事实、理由和证据进行记录、复核，并制作陈述申辩笔录、陈述申辩复核意见书。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当采纳。
履行行政处罚决定催告书送达10个工作日后，当事人仍未履行处罚决定的，医疗保障行政部门可以申请人民法院强制执行，并填写行政处罚强制执行申请书。
（五）行政处罚决定履行或者执行后，办案人应当填写行政处罚结案报告，将有关案件材料进行整理装订，归档保存。
蚌埠市医疗保障局
2020年4月16日